Приложение № 6
к Правилам технологического присоединения энергопринимающих устройств потребителей электрической энергии, объектов по производству электрической энергии, а также объектов электросетевого хозяйства, принадлежащих сетевым организациям и иным лицам, к электрическим сетям
(в ред. Постановлений Правительства РФ
от 11.06.2015 № 588, от 30.06.2022 № 1178,
от 19.03.2024 № 330, от 06.05.2024 № 594)
ЗАЯВКА 1
физического лица на присоединение по одному источнику
электроснабжения энергопринимающих устройств с максимальной
мощностью до 15 кВт включительно (используемых для бытовых
и иных нужд, не связанных с осуществлением
предпринимательской деятельности)
1.  	.
(фамилия, имя, отчество)
2. Паспортные данные: серия		номер		
выдан (кем, когда, дата и место рождения)  

3. Зарегистрирован(а)  

	.
(индекс, адрес)
3(1). Страховой номер индивидуального лицевого счета заявителя (для физических лиц)

	.

3(2). Согласие заявителя* на обработку персональных данных 
в соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2006г. «О персональных данных»:общество с ограниченной ответственностью «Сургутские городские электрические сети» (далее ООО «СГЭС»), юридический адрес: Ханты – Мансийский автономный округ – Югра, город Сургут, шоссе Нефтеюганское, дом 15 - является оператором и осуществляет хранение и обработку персональных данных заявителей. Оформляя Заявку в ООО «СГЭС», я даю, с целью получения информации, документов и материалов от ООО «СГЭС», своё согласие на хранение, обработку и передачу моих персональных данных в ООО «СГЭС», сбытовую организацию, указанную в настоящей заявке, в органы исполнительной власти по их запросу, иные организации в целях формирования мнения и получения информации о предоставленной услуге. любым, не запрещенным законом способом. Конфиденциальность персональных данных охраняется в соответствии с законодательством РФ.

4. Фактический адрес проживания  
(индекс, адрес)
5. В связи с  

(увеличение объема максимальной мощности, новое строительство и др. – указать нужное)
просит осуществить технологическое присоединение  ВРУ-

	,
(наименование энергопринимающих устройств для присоединения)
расположенных  ХМАО-Югра,	.
(место нахождения энергопринимающих устройств)
6. Максимальная мощность 2 энергопринимающих устройств (присоединяемых и ранее

присоединенных) составляет		кВт, при напряжении 3		кВ, в том числе:	
а) максимальная мощность присоединяемых энергопринимающих устройств составляет

	кВт при напряжении 3		кВ;	
б) максимальная мощность ранее присоединенных в данной точке присоединения

энергопринимающих устройств составляет		кВт при напряжении 3		кВ.	
7. Заявляемая  категория  энергопринимающего  устройства по надежности электроснабжения – III (по одному источнику электроснабжения).
8. Сроки проектирования и поэтапного введения в эксплуатацию объекта (в том числе по этапам и очередям):
Этап
(очередь) строительства	Планируемый срок проектирования энергопринимающего устройства
(месяц, год)	Планируемый срок введения 
энергопринимающего устройства в эксплуатацию
(месяц, год)	Максимальная мощность энергопринимающего устройства
(кВт)	Категория надежности	

9. Гарантирующий поставщик (энергосбытовая организация), с которым планируется заключение договора электроснабжения (купли-продажи электрической энергии (мощности)
	.

Приложения:
К заявке прилагаются копии следующих документов, предоставление которых предусмотрено Правилами технологического	
 присоединения энергопринимающих устройств потребителей электрической энергии, объектов по производству	
электрической энергии, а также объектов  электросетевого хозяйства, принадлежащих сетевым организациям и иным лицам, к  	
электрическим сетям, утвержденными Постановлением Правительства РФ от 27.12.2004г. № 861 (далее - Правила):	
а) план расположения энергопринимающих устройств, которые необходимо присоединить к 	
электрическим сетям сетевой организации (п.10 Правил -по желанию заявителя);  						
б) копия документа, подтверждающего право собственности; 	
в) копия документа, указанного в заявке, удостоверяющего личность заявителя;	
г) доверенность на подачу заявки (в случае совершения указанных действий представителем заявителя). 	
д) при оформлении заявки на увеличение мах объёма мощности - документ, подтверждающий	
 технологическое присоединение.	
Заявитель
		
(фамилия, имя, отчество)		
		
(выделенный оператором подвижной 
и адрес электронной почты заявителя)	радиотелефонной связи абонентский номер	
	«         »                   20            г.	
(подпись)